(1) ________________________________________________________________________________________________

DICHIARAZIONE DI ELETTORE ATTESTANTE LA VOLONTÀ
DI ESPRIMERE IL VOTO NEL LUOGO DI CURA

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________________ il ___________________________
residente nel Comune di Castano Primo in via ____________________________________________ n. ______
iscritto/a nella lista della sezione n. _________ del Comune di CASTANO PRIMO

D I C H I A R A

di voler esercitare il diritto di voto per i Referendum Popolari Abrogativi di sabato 8 e domenica 9 giugno 2025, presso il luogo di cura sopraindicato.

Data ______________________				    ____________________________________
								    Firma

IL(2) _____________________________
A T T E S T A
che la persona sopraindicata è ricoverata presso questo luogo di cura.

Timbro

Data ______________________				   IL(2) ________________________________
____________________________________

Prot. n. ___________							        Data _______________________

AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI 
__________________________________

Si invia la presente richiesta di voto nel luogo di degenza con preghiera di rimettere, nei termini fissati dalla legge, l'attestazione che autorizza ___l___ richiedente all’esercizio del diritto elettorale presso questo luogo di cura.
						
								____________________________________
								    Firma

(1)  Indicazione del luogo di cura.
(2)  Scrivere “il direttore sanitario” per ospedali e case di cura oppure la qualifica del responsabile di comunità terapeutiche e case di riposo.